Целью лечения глаукомы является поддержание качества жизни пациента за приемлемую стоимость, которая требует тщательной оценки. Под стоимостью следует понимать не только финансовые затраты как пациента, так и государства, но и переносимость лечения, его побочные эффекты. Качество жизни тесно связано со зрительной функцией. Однако побочные эффекты лечения, необходимость постоянного соблюдения лечебного режима, постоянное беспокойство и страх потери зрения также существенно влияют на качество жизни.
(Essentials of Glaucoma. European Glaucoma Society, 2000)
Существование трех основных звеньев глаукоматозного процесса — механического (повышенное ВГД), дисциркуляторного (нарушенное кровообращение) и метаболического — определяет основные направления в лечении глаукомы.
Прежде всего, это снижение повышенного офтальмотонуса, коррекция общих местных гемоциркуляторных и метаболических нарушений.
В настоящее время выбор врачом антиглаукомного препарата определяется, главным образом, способностью последнего эффективно компенсировать повышенное внутриглазное давление и сохранять остроту и поле зрения.
Последнее свойство получило название нейропротекции (защиты клеток нервной ткани) сетчатой оболочки и зрительного нерва от повреждения и преждевременной гибели. Выделяют прямую и непрямую ее формы.
Непрямая нейропротекция: снижение влияния любых факторов риска, провоцирующих прогрессирование глаукомы:
· нормализация повышенного внутриглазного давления;
· улучшение кровообращения в системе зрительного нерва и сетчатой оболочке.
Прямая нейропротекция: воздействие фармакологических препаратов, достигающих сетчатку и диск зрительного нерва и обеспечивающих защиту ганглиозных клеток от повреждения.
Относительно новой тенденцией является ориентация не просто на нормальные цифры ВГД, а на так называемое толерантное давление. Следует отметить, что толерантное давление варьирует индивидуально у каждого больного. В практической работе врач стремится добиться снижения давления по крайней мере на 3–5 мм рт. ст. ниже верхней границы нормы для здоровых глаз [1, 4]. Особенно важно учитывать при этом уровень общего артериального давления и стадию глаукомы. Наибольший эффект любого лечения можно достичь только на ранних стадиях заболевания.
После установления диагноза первичной глаукомы, лечебные мероприятия обычно начинаются с проведения местной гипотензивной терапии. При недостаточной ее эффективности, то есть при отсутствии устойчивого снижения внутриглазного давления, определяются показания к лазерному или хирургическому лечению или, при необходимости, их комбинации.
Медикаментозные средства можно условно разделить на группы по воздействию на отток или продукцию водянистой влаги [3]:
1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости по основным путям через дренажную систему и увеосклеральный путь:
· холиномиметики;
· аналоги простагландинов.
2. Средства, снижающие продукцию водянистой влаги:
· b-блокаторы;
· ингибиторы карбоангидразы.
3. Средства, улучшающие отток и снижающие продукцию водянистой влаги:
· агонисты a-адренорецепторов.
Холиномиметики.
До недавнего времени лидирующее положение среди всех фармакологических препаратов занимали холиномиметики. В основе их действия лежит улучшение доступа и оттока водянистой влаги по дренажной системе глаза. Это осуществляется за счет сужения зрачка, натяжения радужной оболочки и сокращения цилиарной мышцы, что приводит к расширению трабекулярных пор и шлеммова канала.
Наибольшее распространение среди препаратов этой группы получил пилокарпина гидрохлорид.
Пилокарпин выделяется из растения Pilocarpus nicrophylus, завезенного в Европу из Бразилии в середине XIX века.
Пилокарпина гидрохлорид выпускается в виде жидких капель в 1 %, 2 % и 4 %-ных концентрациях. Препарат вызывает снижение ВГД от 3 до 8 мм рт. ст. на срок 4–8 часов. Кроме гипотензивного эффекта, способствует расширению сосудов и улучшает трофику глаза.
Закапывают пилокарпин 3–5 раз в день. В случаях добавления в раствор метилцеллюлозы или поливинилового спирта продолжительность его действия удлиняется, что позволяет увеличить действие одного закапывания до 10–12 часов. С этой же целью предложена и 1–2 %-ная глазная пилокарпиновая мазь, которая продлевает действие препарата до 12 часов.
Пациенты не всегда хорошо переносят пилокарпин. В таких случаях через 30–40 минут после закапывания отмечается временное затуманивание зрения, сужение зрачка, проявления близорукости (ухудшение зрения вдаль), появление головной боли, локализующейся вокруг глаз и лба, иногда возникает зуд век и жжение конъюнктивы. Пилокарпин также может вызвать побочные действия общего характера, такие как тошнота, рвота, понос, замедление сердечного ритма.
Вторым препаратом этой группы является карбахол, который также применяется в виде 1,5–3 %-ных глазных капель. По действию превосходит пилокарпин, однако вызывает более выраженное раздражение глаза и хуже переносится больными. При длительном применении способствует появлению катаракты.
Известны также другие холиномиметики, ранее широко применяемые для лечения глаукомы (ацеклидин, физостиглин, прозерин, армин), но в настоящее время они практически не применяются или используются в качестве дополнительного препарата.
b-блокаторы.
На сегодня препаратами первого выбора служат b-блокаторы, нормализующие ВГД за счет снижения продукции водянистой влаги. Их делят на неселективные (блокирующие b1- и b2-адренорецепторы) и селективные (действующие преимущественно на b2-адренорецепторы).
Из группы неселективных блокаторов b-рецепторов наибольшее распространение получил препарат тимолола малеат (глазные капли, 0,25 % и 0,5 %-ный раствор). При однократном применении данного препарата ВГД снижается в среднем на 6–10 мм рт. ст. Начало действия наступает через 10 минут, максимальный эффект достигается через 2 часа и сохраняется более 12 часов. Тимолол применяют 2 раза в день. Как правило, препарат хорошо переносится больными, не вызывает выраженного раздражения конъюнктивы, не оказывает влияние на ширину зрачка и остроту зрения на близком и дальних расстояниях.
Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в ощущении сухости в глазу (за счет уменьшения продукции слезной жидкости), появлении точечного кератита (поверхностного повреждения роговицы), иногда аллергического конъюнктивита.
При применении этой группы препаратов особую осторожность должны соблюдать лица, страдающие определенными сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Известно, что b-блокаторы снижают сократительную способность миокарда, замедляют проводимость и сердечный ритм, а также вызывают сужение просвета бронхов.
Описанные побочные эффекты могут быть опасны и являются противопоказаниями для лиц, страдающих обструктивными бронхо-легочными заболеваниями, имеющих признаки синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокады, синдрома слабости синусового узла.
В настоящее время доступным представителем группы селективных b-блокаторов является бетаксолол. Высокая биодоступность и безопасность положительно отличает бетаксолол от других препаратов. Ионообменная полимерная технология обеспечивает постепенное высвобождение препарата и пролонгированное действие с минимизированным раздражающим эффектом. Препарат может применяться у пациентов с бронхо-легочными заболеваниями.
Экспериментальные исследования английских ученых показали, что бетаксолол обладает способностью “защищать” ганглиозные клетки сетчатки от преждевременной гибели, то есть обладает прямым нейропротекторным эффектом. Это свойство прямой нейропротекции привело к тому, что препарат используется даже при нормальных цифрах ВГД, при нестабильности глаукомного процесса — ухудшении остроты зрения и сужении поля зрения.
Препарат при местном применении снижает уровень внутриглазного давления на 3–5 мм рт. ст., причем начало действия регистрируется уже через 30 минут после закапывания, достигая максимума через 2 часа. Длительность эффекта — 12 часов с момента инстилляции.
Бетаксолол снижает ВГД без изменения величины зрачка и без воздействия на аккомодацию.
Комбинированные препараты.
Обнаружено, что эффект совместного применения препаратов с b-адреноблокирующим действием (поддерживают цилиарную мышцу в сокращенном состоянии) и миотиков (суживают зрачок, натягивают радужку и сокращают цилиарную мышцу) проявляется гораздо сильнее, чем по отдельности каждого. Это привело к идее их комбинации в прямой совместной смеси. Такая комбинация приводит к потенцированному действию данных препаратов на уровень внутриглазного давления.
Ингибиторы карбоангидразы.
Препараты этой группы при применении внутрь в таблетированных или инъекционных формах оказывают мочегонный эффект, наряду с которым наблюдается уменьшение выработки жидкости в глазу за счет подавления фермента, регулирующего процесс секреции водянистой влаги. При общем применении возникает нарушение электролитного обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия, что ограничивает возможность их длительного назначения для лечения глаукомы. Разработанные в последнее время глазные капли обладают высокой гипотензивной эффективностью, не имеют системного резорбтивного действия и связанных с ним общих побочных эффектов.
Ингибиторы карбоангидразы чаще применяются в комбинации с другими препаратами, например,
с b-блокаторами, для усиления действия последних. Основной эффект связан не с увеличением оттока жидкости из передней камеры глаза, а со снижением ее продукции.
Глазные формы ингибиторов карбоангидразы не вызывают таких местных побочных эффектов, как спазм аккомодации, сужение зрачка и нарушение сумеречного зрения, поэтому могут применятся у пациентов, которым противопоказано применение других средств.
Дорзоламид применяется до 3-х раз в день, максимальная эффективность наступает через 2 часа, назначается чаще всего в комбинации с b-блокаторами. Нередко вызывает жжение в глазу, покраснение конъюнктивы.
Бринзоламид переносится значительно легче, не вызывая выраженного дискомфорта и побочных эффектов в глазу. Применяется препарат 2 раза в день, максимальный эффект наступает через 2 часа и сохраняется до 36 часов. С целью усиления лечебного эффекта рекомендуется прижатие нижней слезной точки в течение 2 минут после закапывания.
Аналоги простагландинов.
В последнее время в клинической практике появились перспективные вещества — аналоги простагландинов. По мнению ученых, эти лекарственные средства становятся препаратами первого выбора в лечении глаукомы.
Как известно, простагландины регулируют многие физиологические процессы, в том числе отток водянистой влаги через цилиарное тело по так называемому увеосклеральному пути, в обход трабекулярной ткани и шлеммова канала.
Препараты группы аналогов простагландинов (латанопрост, травапрост и др.) обладают значительным гипотензивным эффектом (до 10 мм рт. ст.): снижение внутриглазного давления наступает через час, максимальный эффект достигается через 2 часа и может держаться до 100 часов.
При длительном применении препарата в редких случаях возможно появление горечи во рту, жжение, покраснение конъюнктивы и воспаление кожи век, что в ряде случаев служит причиной для отмены препарата. Из побочных явлений следует отметить возможное потемнение цвета радужки у лиц с карими глазами. Изменение цвета глаз возникает вследствие накопления коричневого пигмента — меланина.
Таким образом, ключевым принципом современного подхода к лечению глаукомы является нейропротекция. Помимо гипотензивного эффекта, необходимо воздействовать на другие звенья патогенеза, приводящие к оптической нейропатии и атрофии зрительного нерва. Поэтому широко применяются и такие средства общего воздействия, как лечебная глазная гимнастика, климато-, талассо-, бальнео-, гидро-, дието-, спелео- и другие виды терапий, включающих медикаментозные, физио-, рефлексо-, психотерапевтические и ЛФК-средства.
Проблема диагностики и лечения глаукомы далека от окончательного решения. К сожалению, больной не выбирает, иметь или не иметь глаукому. Но вопрос предотвращения слепоты — это уже проблема врача и его пациента. Врач и больной — союзники в борьбе за сохранение зрения, и в этом союзе роль больного не менее важна, чем врача. Современные достижения науки дают реальные возможности приостановить прогрессирование глаукомы, сохранить зрение и трудоспособность на долгие годы.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.: Медицина, 2001. — 350 с.
[2] Волков В. В., Сухинина Л. Б., Устинова Е. И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. — М.: Медицина, 1985. — 213 с.
[3] Морозов В. П., Яковлев А. А. Фармакотерапия глазных болезней. — М.: Медицина, 2001. — С. 402–441.
[4] Нестеров А. П. Глаукома. — М.: Медицина, 1995. — 226 с.
[5] Kansky J. Clinical ophthalmology, a systematic approach. — Butterworth Heinemann, 2003. — Р. 192–270.
