Первичная открытоугольная глаукома: симптомы, лечение

Январь 10, 2013 0 Комментариев

Первичная открытоугольная глаукома — это повреждение зрительного нерва, с открытым углом передней камеры и повышенным или иногда средним уровнем внутриглазного давления. Симптомы проявляются поздно, есть сужение поля зрения. Лечение включает использование местных бета-блокаторов, аналогов простагландина и других препаратов, иногда хирургическое дренирование.

Хотя открытоугольная глаукома может иметь многочисленные причины, 60-70 % случаев не имеют ясной этиологии (первичная открытоугольная глаукома). Поражаются оба глаза, но обычно в разной степени.

Факторы риска включают пожилой возраст, наследственную предрасположенность, африканскую расовую принадлежность, истончение центральной зоны роговицы, системную гипертензию, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и миопию. У лиц африканской расы глаукома протекает более тяжело, развивается в более раннем возрасте и в 6-8 раз более вероятна слепота.

Глаукома повышенного давления. Две трети больных с глаукомой имеют повышенное (более 21 мм рт. ст.) внутриглазное давление. Отток водянистой влаги снижен, в то время как продукция ее цилиарным телом нормальная. Причины вторичной открытоугольной глаукомы включают аномалии развития, рубцевание после травмы или инфекции и закрытие шлеммова канала отслоенным пигментом радужки или эксфолиативными клетками передней камеры.

Нормотензивная глаукома. По меньшей мере у 1/з больных с глаукомой внутриглазное давление находится на среднем уровне, но имеются типичные для глаукомы изменения зрительного нерва и дефекты поля зрения. Эти больные имеют большую частоту вазоспастических заболеваний (например, мигрень, феномен Рейно), чем в общей популяции; предполагается, что важное значение имеет первичное сосудистое заболевание, нарушающее кровоснабжение зрительного нерва.

Симптомы и признаки

Ранние симптомы встречаются редко. Обычно больной начинает ощущать сужение или наличие дефектов поля зрения, когда имеется выраженная атрофия зрительного нерва. Однако некоторые больные жалуются на дефект в нижней части поля зрения («исчезновение ступеней»), отмечают исчезновение части слов при чтении или затруднения при вождении.

Данные обследования включают наличие открытого угла при гониоскопии, характерный внешний вид зрительного нерва и дефекты полей зрения. Внутриглазное давление может быть нормальным или высоким, но почти всегда более высоким в глазу с большими изменениями зрительного нерва.

Вид зрительного нерва. Головка зрительного нерва (диск) — в норме слегка вертикально вытянутая окружность с центральным локальным вдавлением, называемым экскавацией. Нейросенсорный ободок — это ткань между краем экскавации и краем диска, которая состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Характерные изменения зрительного нерва включают изменения соотношения экскавации диска, истончение нейросенсорного ободка, подрытие или выемку ободка, кровоизлияние в слое нервных волокон, которое пересекает край диска, вертикальное удлинение экскавации и выраженный изгиб выходящих сосудов. Истончение нейросенсорного ободка со временем может быть единственным диагностическим признаком глаукомы без изменения внутриглазного давления и полей зрения. Однако большинство первичных диагнозов глаукомы включают в себя изменение поля зрения.

Дефекты поля зрения. Изменения поля зрения, вызванные поражениями зрительного нерва, включают дефекты по типу назальной ступеньки (которые не пересекают горизонтальный меридиан), дугообразную скотому, распространяющуюся от области слепого пятна в назальную сторону, височные клиновидные дефекты и парацентральные скотомы.

Диагностика

Диагноз устанавливается при обследовании, но сходные данные могут быть результатом других оптиконейропатий (ишемии, цитомегаловирусной инфекции, дефицита витамина В12).

Перед тем как может быть установлен диагноз нормотензивной глаукомы, должны быть выяснены следующие факторы: было ли неточное измерение внутриглазного давления, выраженные суточные колебания (дающие промежуточные нормальные данные), изменение зрительного нерва в результате глаукомы, интермиттирующая закрыто-угольная глаукома и другие глазные или неврологические заболевания, которые вызывают сходные дефекты поля зрения.

Для будущего сравнения полезны фотографирование диска зрительного нерва и его детальная зарисовка. Частота наблюдений в динамике варьирует от недель до лет в завимости от педантичности пациента, тяжести глаукомы и реакции на лечение.

Лечение

Потеря зрения от глаукомы не может быть восстановлена. Цель заключается в предотвращении дальнейшего повреждения зрительного нерва и поля зрения путем снижения внутриглазного давления. Целевой уровень на 25-40 % ниже исходного. Если повреждение прогрессирует, берется более низкое целевое давление и назначается дополнительное лечение.

Первичное лечение обычно заключается в медикаментозной терапии, с переходом на лазерное лечение и затем на хирургическое лечение, если целевое давление не достигнуто. Хирургия может быть первичным лечением при высоком уровне внутриглазного давления.

Оперативное лечение. Хирургия первичной открытоугольной и глаукомы с низким давлением включает лазерную трабекулопластику, дозированную фильтрационную хирургию и возможное применение трубчатых дренажей или проведение цилиодеструктивных операций.

Первичным лечением может быть аргоновая лазерная трабекулопластика для больных, у которых лекарственная терапия неэффективна или непереносима. Лазерная энергия воздействует на 180 или 360 градусов трабекулярной сети для улучшения дренирования водянистой влаги. Через 2-5 лет около 50 % пациентов нуждаются в дополнительной лекарственной терапии или операции из-за декомпенсации внутриглазного давления.

При селективной лазерной трабекулопластике используется неодимовый алюминиевый гранатовый лазер двойной пульсовой частоты. Аргоновая лазерная трабекулопластика и селективная лазерная трабекулопластика сначала равноэффективны, но селективная лазерная трабекулопластика может иметь большую эффективность при повторном лечении.

Дозированная фильтрационная операция — это наиболее часто используемое оперативное вмешательство. Отверстие выполняется в лимбальной склере, оно покрывается склеральным лоскутом, выкроенным на частичную толщину склеры, который контролирует выход влаги из глаза в субконъюнктивальное пространство, формируя фильтрационную подушечку. Больные после трабекулэктомии имеют повышенный риск развития эндофтальмита и должны быть проинструктированы о необходимости немедленно сообщать о любых признаках или симптомах инфицирования фильтрацонной подушечки или эндофтальмите.

Ещё материалы: